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id="hi-180233">9 引言
2020-01-31 09:01

 (一)供应量不足 战役饥荒或其他原因造成的食物供给不足;食物品种单调偏食造成的膳食不平衡;精神失常或神经性厌食造成的进食过少;食品加工或烹调不当造成的营养素损失过多或利用率降低等经常是引起本病的主要原因在人群中因食物供给量不足而引起的营养缺乏病常常呈地方性或盛行性的趋势例如以稻米为主食的地区常常食用精白米的人群常易显现硫胺素不足或脚气病;在内地或某些地区常常因饮水食盐和食物中缺乏充足的碘从而引起地方性甲状腺肿的盛行在以玉米为主食的地区常常发现有因尼克酸缺乏而引起的癞皮病的流行在部分发展中国家格外在非洲地区因蛋白质和热能供给量不足而引起的恶性营养不良已成为一个严峻的公共卫生问题
(二)需要量增加 引起需要量增加的原因很多可归纳为两大类即先天性缺陷和后天获得性因素

正常人体所需的营养素摄入过多或不足均会导致营养不良。营养缺乏病是由于摄入营养素不足而在临床上引起各种表现的疾病,故是营养不良的一种,但并不完全等同。近年来,由于营养素的功能性检查日趋完备,各种亚临床的营养缺乏已受到重视,因此,营养缺乏病也包括这一部分。

1.先天性缺陷 这类疾病系特异性酶缺陷所致维生素依靠性遗传病是缺乏某种维生素所催化的非凡生化反应而引起的疾病只有给予特定的维生素方能纠正例如先天性维生素B12吸收不良其原因是维生素B12被吸收后缺乏运输的球蛋白给患者每周肌肉注射维生素B12两次每次1mg方能维持正常的血象又例如先天性叶酸利用缺陷的患者其肝脏缺乏亚胺甲基转移酶已确认的维生素B6遗传性缺陷有维生素B6反应性婴儿惊厥贫血高胱氨酸尿黄尿酸尿症等这类疾病是因酶蛋白缺陷而影响辅酶与酶蛋白的结合

解放前,我国贫穷落后,人民生活困苦,营养缺乏病比较多见,特别在战争年代,灾民中的发病率甚高。三十年代,侯祥川教授在上海开设的营养门诊曾收治了许多营养缺乏病患者,报告了各种临床表现及诊治措施,受到国际上的瞩目。解放后,由于经济发展和人民生活水平的提高,营养缺乏病已很少发现,但散在的、个别的营养素缺乏依然存在。北方的冬春季和南方的夏季,蔬菜供应和储存困难,仍可发生季节性的维生素缺乏。偏僻的农村或少数民族地区因缺乏营养知识,不合理的烹调方法和风俗习惯,仍可使营养缺乏病在小范围内成为流行,如华南某些地区的硫胺素缺乏和新疆地区的癞皮病。

维生素D依赖性佝偻病已证实出现了25-羟胆骨化醇(25-hydroxy-chole-calciferol)转变为1.25-二羟胆骨化醇(1.25-(OH)2CC)的代谢过程有阻断近来已证明由于25-(OH)CC-1-羟化酶的遗传性缺陷所引起

营养缺乏病在第三世界仍然是对人民健康的主要威胁,蛋白质热能营养不良和维生素A缺乏、地方性甲状腺肿是主要的常见病。即使在发达国家,营养调查表明缺铁性贫血和其他微量元素缺乏的发生也不少。静脉高营养和要素膳的疗法开展以来,如果对长期使用的病人未能及时监测和设计全营养补给方案,也可出现某些营养素的缺乏,严重的可出现临床症状,如微量元素、维生素、或必需脂肪酸的缺乏。因此,研究营养缺乏病不仅是公共营养的重要内容,而且也是临床营养必需包括的组成部分,特别是对于临床病人营养状况的评价和亚临床缺乏的诊治方面,将是综合治疗中重要的一环。

2.后天获得性因素

9.1 营养缺乏病的病因

(1)生理性因素:生长发育期妊娠期和哺乳期人体对各种营养素的需要量显著增加在妊娠的头4个月基础代谢与正常人无多大区别自5个月以后随着基础代谢的逐渐增加热能需要量也逐渐加大为适应胎儿发育的需要对蛋白质钙磷铁以及各种维生素的需要量也相应增加例如胎儿在怀孕期末2个月

营养缺乏病的病因有原发性和继发性两类,原发性病因指单纯摄入不足,可以是综合性的各种营养素摄入不足,也可以是个别营养素摄入不足,而以前者为多见。继发性病因指由于其它疾病过程而引起的营养素不足,除摄入不足外,还包括消化、吸收、利用、需要等因素的影响。临床上所见到的各种营养素缺乏绝大多数成为疾病过程的综合表现的一部分。

体内铁贮量从80mg增加到400mg足供出生后5~6个月内对铁的需要因此在妊娠后期需要供给孕妇更多的铁假如在妊娠期各种营养素供给不足则会影响孕妇的健康和胎儿的发育

按营养素在体内的代谢途径,营养缺乏病的病因可以分为以下几个:

(2)疾病:下列疾病将显著增高机体对各种营养素的需要量:①口炎性腹泻综合征导致的营养素吸收障碍;②镰形红细胞性溶血性贫血;③伴有发热的慢性消耗性疾病如结核病等;④炎症性肠道疾病如溃疡性结肠炎;⑤结缔组织病如类风湿性关节炎各种疾病引起的营养素需要量增高其常见的原因有:

9.1.1 营养素的摄入不足

消化吸收障碍 消化不良性疾病常伴有不同程度的营养不良有时甚至出现营养缺乏综合征群按消化吸收障碍的部位可分为四大类(参见表13-5)

最常见的是食物摄入不足,其原因可以是原发的,也可以是继发的。原发性摄入不足中,因灾害或战争等社会因素引起的食物不足常是综合性缺乏,但在表现上则以热能蛋白质营养不良为主。一般情况下,偏食可引起某种营养素缺乏,有时某人群的习惯性偏食甚至可导致某种营养缺乏病的流行。食物因加工烹调不合理而破坏营养素,虽其摄入量并不少,但亦可发生缺乏,如水溶性维生素的缺乏中,食用精白米面和丢弃米汤常是脚气病的主要原因,蔬菜先切后洗,烫漂捞挤将使大部分维生素C遭受破坏。

表13-5 消化吸收不良症群中的营养素缺失

食物摄入不足的继发性原因是食欲不振、昏迷、精神失常或神经性厌食、口腔及颔面手术后、食道癌贲门癌等引起肠胃道阻塞的疾病。在这些疾病中常采用鼻饲或静脉营养补给措施,但如补给量不能满足患者需要时,仍会发生营养缺乏的症状。

吸收不良所在部位引起营养素缺失的疾病或药物缺失的营养素广泛性

9.1.2 营养素的吸收不良

热带口炎性腹泻脂肪氮叶酸铁维生素AKB12等胰腺功能不全口服新霉素口服秋水仙硷小肠上端胃十二指肠或回肠切除叶酸铁维生素ADK;脂肪钙等麸质敏感性肠病消胆胺小肠末端盲袢综合征脂肪维生素B12等回肠切除节段性回肠炎PAS肠道挑选性恶性贫血维生素B12叶酸硫胺素等

热带口炎性腹泻及胰腺功能不足引起消化道广泛性的吸收不良,胃及十二指肠或回肠切除引起部分小肠吸收不良,表现有缺乏的营养素有脂肪、叶酸、脂溶性维生素和维生素B12、铁等。有些药物可阻止营养素的吸收,或影响其代谢而致主动运输机制受到抑制,如石蜡油溶解脂溶性维生素而造成吸收不良,新霉素和秋水仙素造成绒毛的结构缺陷和酶的损害,使脂肪、乳糖、维生素B12、矿物盐等吸收不良,消胆畸通过与胆盐结合而降胆固醇,这样就继发因胆盐缺乏而致的吸收不良。长期服用抗惊厥药或双磷酸酯均可影响钙的吸收,但其机制不同,前者是由于加速维生素D及其活性代谢物的分解代谢,而后者是由于1,25二羟胆骨化醇的形成减少。还有的是先天性缺陷造成的,如先天性维生素B12吸收不良,其缺陷在于维生素B12被吸收后缺乏运输的球蛋白,须依赖肌注维生素B12才能维持血象正常。

因吸收不良引起的营养缺乏病可因药物而加重在疾病中各种营养素的耗竭速率不仅与吸收障碍的部位有关

近年证明营养素之间的不平衡也是造成吸收不良的因素。对防治心血管疾病和肠道肿瘤有好处的膳食纤维如摄入过多将影响无机盐的吸收,而铁和锌相互间须保持一定比例,一方过高即引起另一方的吸收不良。

也同体内的储备量有关

9.1.3 营养素的利用减少

营养素利用减少 在急慢性疾病中可因营养素利用或储备量减少而使营养素的需要量增高例如尿毒症的患者不能使25(OH)CC转化为活性形式的1.25(OH)2CC从而导致肠道钙吸收障碍和维生素D需要量的增高;肝硬化的患者肝中叶酸维生素B6和B12储备量减少

常见的是肝脏疾病使营养素的利用率或储备能力下降,肝硬化时常合并维生素A、B6、B12、叶酸的储存减少而出现缺乏。尿毒症时肾脏不能使25-羟胆骨化醇转变为活性形式的1,25二羟胆骨化醇,导致肠道吸收钙的障碍。有的是由于其性质是营养素的拮抗剂,故在作为药物使用时可抑制营养素的功用,如抗肿瘤药脱氧吡哆醇是维生素B6的同系物,能抑制需要维生素B6的酶系。又如高剂量的异菸肼或肼苯哒嗪均可引起维生素B6的缺乏,均属于拮抗B6的作用所致。有少数也可能是遗传性疾病引起的利用有缺陷如肝中先天性缺少亚胺甲基转移酶或N-5甲基四氢叶酸转换酶活力减低都使叶酸的利用有缺陷。维生素B6的遗传性缺陷是由于酶蛋白的缺陷而影响和辅酶的结合,表现出婴儿惊厥、贫血、高胱氨酸尿等维生素B6反应性疾病。

营养素消耗增加 如大面积烧伤大疱性皮肤病慢性肾病癌症消化道疾病长期发热代谢性机能亢进及其他慢性消耗性疾病体内各种营养素的消耗均明显增加手术后非常是胃肠道手术后

9.1.4 营养素的损耗增加

由于营养素消耗伤口愈合对营养的特殊需要如不及时给予补充亦可导致营养不良放射病或消化道放射损坏造成的吸收不良可因给予放线菌素D一类化疗制剂(抑制蛋白质)而加重

长期发热、代谢机能亢进、各种癌症及其它消耗性疾病如糖尿病、结核病均明显地增加体内各种物质的消耗。创伤、大手术、大面积烧伤等促使组织分解代谢加剧的情况使大量氮从尿中及创面丢失,代谢率也显著增加。消化道瘘、肾脏病也是蛋白质损耗较大并容易发生营养缺乏的疾病。放疗或化疗造成的营养素损耗及蛋白质合成障碍如不及时补给以满足需要,常使病人的周身情况变得虚弱而不能坚持,影响治疗效果。寄生虫疾病在第三世界比较普遍,营养缺乏的原因与寄虫感染引起的营养素损耗增加有关。长期的慢性失血也是应该及时治疗而防止导致营养缺乏的疾病。总之,一切引起代谢加速及营养素丢失的疾患都应密切注意,及早治疗。

(3)药物导致的营养不良:因药物导致的营养不良在用药开始时发展缓慢随着用药时间的延长营养不良的趋势渐行加重从而导致特定营养素缺乏的疾病或多种营养素缺乏症群的发生如癫痫患者长期服用抗惊厥药所致的维生素D和叶酸缺乏病;口服抗结核药可导致叶酸吡哆醇和菸酸缺乏病其原因是药物阻滞体内维生素的吸收或利用比其他营养素更甚这些药物中多数可诱发B族维生素缺乏病其次为其他维生素的缺乏病①某些常用药物所致的营养素吸收不良及其作用机制如表136所列

9.1.5 营养素的需要增加

药物诱发的吸收不良影响到营养素的代谢.

在人体生长发育旺盛及妊娠、授乳等生理过程中,营养需要量有明显的增加。如细胞分裂时核酸合成增加,其中叶酸是必不可少的营养素,因而在妊娠的初期必须增加叶酸需要量以适应胎儿组织生长发育的需要。到妊娠后期胎儿成熟,体内要有一定的营养素储备,此时母体对蛋白质的需要量必然增加,如营养供给不足则使胎儿生长缓慢,骨骼或脑的成熟过程可能发生障碍。乳母为了保证乳汁的分泌量和其营养成分,各种营养素的需要量都有明显增加。此时如果有营养素吸收不良、利用减少和损耗增加的情况,则更容易发生营养缺乏。因此,对于这一类患者,更要注意营养缺乏病的防治。

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9.2 营养缺乏病的表现

营养缺乏病的发病过程是缓慢的,按其程度和时间可分为轻度、中度和重度;及急性、亚急性和慢性。其病理变化则经历了储存不足、生化病变、功能变化和形态改变四个阶段,到了形态改变阶段,往往会形成一些不可逆的病变,从而使病程再进一步恶化。在功能变化阶段以前,患者主诉或体检不易发现明显的异常,因此属于亚临床缺乏。近年来由于检验方法的进步,许多亚临床缺乏都可用实验室手段加以证实,从而对营养缺乏病进行早期诊断,早期治疗。所谓生化病变也从营养素及其代谢物在生理体液中含量发展到包括生化功能反应在内的变化。由于营养素的生化功能不断地被发现,因此亚临床缺乏在疾病治疗过程中的作用已超出营养缺乏病本身的范畴,而扩大到了其它疾病的辅助治疗方面。已有许多人在积极进行探索这方面的问题。

营养缺乏病的临床表现与人体对营养需要量的适应性有关。长期处于低营养供给水平,人体对营养素的需要可产生适应性,即可以降低需要量和延迟缺乏症状的出现。反之,如长期处于高营养供给水平,则一旦降低,虽未达到最低需要量之下,亦易于出现缺乏。这是反对使用过高剂量维生素的理由之一。在多数的综合性营养缺乏中,亦易于出现缺乏。这是反对使用过高剂量维生素的理由之一。在多数的综合性营养缺乏中,蛋白质热能缺乏是主要的表现,此时因代谢缓慢,维生素的需要也相对减少,缺乏症状并不明显。如果蛋白质热能的供给达到需要,缺乏消失,则由于代谢恢复正常,维生素的需要须相应增加,否则即可出现维生素缺乏症状。因而在判断营养缺乏病的临床表现时,须注意到综合性和适应性的特点。

各种营养缺乏病的表现将于以后各章分述之。本章是从总的方面概括。几种营养缺乏病的主要检查方法都是据此而建立的。

9.2.1 生长发育不良

不论婴幼儿或学龄前儿童或青少年,营养缺乏病的综合表现都影响到生长发育,孕妇则影响到胎儿的生长发育。这种影响是从体力和智力两个方面发生作用。营养和体能的关系,营养和脑的发育的关系是当今国际上研究的重要课题。

9.2.2 代谢调节异常

营养缺乏所致的生物活性物质功能和合成降低影响到整个代谢的调节。如体内的重要的酶类和激素都是由各种营养素组成,或其生理功用都需要某些营养素促进。正常人体构成恒定的内环境,各种物质代谢保持着平衡。营养缺乏病打破了这一恒定的内环境,异常的代谢反应成为许多临床表现的内在原因。

9.2.3 抗感染能力下降

人体在营养缺乏时对感染的抵抗能力明显降低,已证明许多营养素都和人体免疫机能有关,有的是细胞免疫,有的是体液免疫。在第三世界,营养不良和感染成为相互影响的因素,形成了恶性循环。

9.2.4 组织的再生和恢复延缓

营养缺乏时代谢率下降,蛋白质合成率减低,组织的再生和其功能的恢复明显延缓。手术后的创面愈合、综合治疗后的康复时间都反应出营养缺乏的程度与组织再生和恢复的能力。

9.2.5 合并症较易发生,死亡率增加

营养缺乏作为原发性疾病的临床表现之一,也是预测合并症和死亡率的一个指标。营养缺乏如果不及时纠正,必将导致许多合并症发生,使原发性疾病更加严重而难于治疗。患者对治疗措施的反应能力下降,使死亡更为迅速。

9.3 营养缺乏病的诊断

营养缺乏病的诊断依赖于膳食史、体检、生化检查和治疗试验。

9.3.1 膳食史

了解膳食摄取情况的最精确的方法是称衡法膳食调查,即对每餐食物烹调前后和剩余量都进行称重,然后折合每天实吃的各种食物重量,查食物成分表,算出每天热能和营养素的摄取量。这种方法大都用于集体调查,对个体病人似乎过于繁琐。有经验的营养师及临床医师询问了解患者的膳食习惯及每天的摄取量就能基本上判断各类营养是否缺乏。如能取得患者及家属的配合,记录三天的摄入食物量,则以此计算所得的数据,核对询问结果,更加可靠。

表9-1 各类食物供给的主要营养素

食物种类热量蛋白质钙磷铁维生素A维生素D维生素E维生素B族叶酸维生素B12乳类-+++--+-+-+肉类+++++--++-+谷类+--+---+++-蔬菜+++-++--++-水果----++-----

对各类营养素摄入量能否满足生理需要的评价可对照中国营养学会1981年制订的膳食营养素供给量标准。

9.3.2 体检

体检包括人体测量、症状检查和生理功能检查几部分。

人体测量包括长度,如身高、坐高、腿长;周径,如上臂围、上臂肌围,头围、胸围、腹围;厚度,如特定部位的皮褶厚度;宽度,如肩宽、骨盆宽;体重等。

身高或身长:立位测量者为身高,卧位测量者为身长。身高计的误差1m不得超过0.2cm。身高主要用于判断儿童生长发育情况,看是否明显低于同龄人,对成年人的意义不大。

肌酐/身高指数:肌酐是全身肌肉的分解产物,正常时每天的排出量比较恒定。蛋白质贮存下降时,肌肉萎缩,导致肌酐生成量减少,因此肌酐/身高指数减少。评价时可用24h尿中肌酐排出量除以身高相应的中等体型的理想肌酐排出量,求出实际排出量为理想排出量的百分数。诊断标准是:>90%正常;80~90%为轻度营养缺乏;60~80%为中度营养缺乏;<60%为严重营养缺乏。

体重:测体重的磅称感量不得大于50g,婴儿磅称感量不得超过5g。最适宜的测定时间在早晨空腹排便后。测量时只着短和背心。成年人常与理想体重比较。在理想体重±10%以内者均为正常,<10%者为较瘦,<20%者为瘦弱。军事医学科学院军队卫生研究所通过大量数据统计,得出青年人的理想体重计算公式:

长江以南地区:理想体重=×0.6+48

长江以北地区:理想体重=×0.6+50

表9-2 每日膳食中营养素供给量

类别能量①蛋白质钙铁维生素A⑤硫胺素核黄素烟酸抗坏血酸维生素D⑥婴儿:初生~6个月120②2.0~4.0④400102000.40.4430106~12个月100③600102000.40.443010儿童1岁以上110040600103000.70.7730102岁以上120040600104000.70.7735103岁以上140045800105000.80.8840105岁以上1600508001010001.01.01045107岁以上2000608001010001.21.212451010岁以上22007010001210001.41.4145010少年男子:13岁24008012001510001.61.616601016岁28009010001510001.81.8186010少年女子:13岁23008012001810001.51.515601016岁24008010001810001.61.6166010成年男子,18~40岁:极轻体力劳动2400706001210001.21.2126010轻体力劳动2600756001210001.31.3136010中等体力劳动3000806001210001.51.5156010重体力劳动3400906001210001.71.7176010极重体力劳动40001056001210002.02.0206010成年女子,18~40岁:极轻体力劳动2200656001510001.11.1116010轻体力劳动2400706001510001.21.2126010中等体力劳动2800756001510001.41.4146010重体力劳动3200856001510001.61.6166010孕妇+300+158001810001.81.8188010孕妇+300+2515001810001.81.8188010乳母+800+2520001812001.81.81810010